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| *Che cosa giudichi la tua salute in generale, come? | |
| *E 'incinta, la pianificazione di cadere in stato di gravidanza in un futuro prossimo o l'allattamento? (Clienti maschi, si prega di rispondere: no) | |
| *Avete di recente (negli ultimi 6 mesi) sottoporsi ad intervento chirurgico sul serio? |
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*Se sì, data la chirurgia elenco, condizione trattati e lo stato attuale
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| *Soffre di o attualmente sono: problemi cardiaci, angina o di una malattia vascolare? |
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| *Soffre di o attualmente sono: attacco ischemico transitorio (s) (TIA's)? |
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| *Soffre di o attualmente sono: diabete? |
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| *Qual è la tua pressione sanguigna: |
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| *Soffre di o attualmente sono: fegato, reni o della cistifellea malattia? |
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| *Soffre di o attualmente sono: asma, bronchite, enfisema polmonare o BPCO? |
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| *Soffre di o attualmente sono: Stomaco o disturbi intestinali, colite o di Crohn? |
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| *Soffre di o attualmente sono: Alto colesterolo o trigliceridi? |
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| *Soffre di o attualmente sono: malattie della tiroide? |
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| *Soffre di o attualmente sono: pensieri di suicidio o si soffre di problemi psicologici? |
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*In caso affermativo, si prega di specificare.
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| *Avete qualche altra malattia, un disturbo o problema medico il medico che prescrive deve sapere? | |
*In caso affermativo, si prega di specificare.
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| *Avete mai avuto problemi (reazioni allergiche, effetti collaterali o abuso di droghe) utilizzando alcuni farmaci? |
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*In caso affermativo, si prega di specificare (Qual è il problema, quando e con quali farmaci).
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