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Crédito
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Personales
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| Numero de fax: (opcional) |
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| sitio web:
(opcional) | |
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Su Altura (cm): |
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Su Peso: |
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| *Lo calificaría usted su salud en general como? | |
| *¿Está usted embarazada, planea quedarse embarazada en el futuro cercano o la lactancia? (Clientes masculinos, favor de responder: no) | |
| *¿Sabía usted recientemente (en los últimos 6 meses) se someten a cirugía en serio? |
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*En caso afirmativo, fecha de la cirugía de la lista, el estado de tratados y el estado actual
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| *¿Tiene alguna o tiene actualmente: Los problemas del corazón, angina de pecho o una enfermedad vascular? |
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| *¿Tiene alguna o que actualmente tienen: ataque isquémico transitorio (s) (TIA)? |
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| *¿Tiene alguna o tiene actualmente: la diabetes? |
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| *¿Cuál es su presión arterial: |
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| *¿Tiene alguna o que actualmente tienen: hígado, riñón o la vesícula biliar? |
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| *¿Tiene alguna o que actualmente tienen: asma, bronquitis, EPOC o enfisema pulmonar? |
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| *¿Tiene alguna o tiene actualmente: los trastornos del estómago o del intestino, colitis o Crohn? |
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| *¿Tiene alguna o tiene actualmente: de alto colesterol o los triglicéridos? |
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| *¿Tiene alguna o tiene actualmente: la enfermedad de la tiroides? |
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| *¿Tiene alguna o que actualmente tienen pensamientos suicidas o si usted sufre de algún problema psicológico? |
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*En caso afirmativo, sírvase especificar.
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| *¿Tiene alguna otra enfermedad, trastorno o problema médico del médico prescriptor debe saber? | |
*En caso afirmativo, sírvase especificar.
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| *¿Alguna vez tuvo problemas (reacciones alérgicas, efectos secundarios o abuso de drogas), utilizando ciertos medicamentos? | |
*En caso afirmativo, sírvase especificar (cuál es el problema, cuándo y con qué drogas).
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